Atleta MinorenneAtleta MaggiorenneAccompagnatoreStaffVisitatore

Nome (di chi accede all'impianto)

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TEMPERATURA IDONEA
sino
(n.b. la temperatura verrà ricontrollata all'accesso dell'impianto)


Nome di chi esercita la patria potestà (per gli atleti minorenni)

Nome

Cognome

CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000)

DICHIARO
Di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19.
Di non avere in atto e non avere avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37,5°, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime settimane.
Di non aver avuto contatti a rischio negli ultimi 14 giorni con persone che sono state affette da coronavirus (familiari, luogo di lavoro, etc.).
Di non essere sottoposto a regime di quarantena o isolamento.
di obbligarsi ad informare immediatamente la ASD qualora successivamente alla presente dichiarazione dovesse accusare sintomi da Covid-19 o contrarre la malattia da Covid-19 od entrare in contatto con persone a rischio come sopra indicate.
di aver preso visione del regolamento e protocollo COVID-19di aver ricevuto idonea informativa privacy ed averne già consegnata copia cartacea
di aver ricevuto idonea informativa privacy ed averne già consegnata copia cartacea
di essere a conoscenza che Gli atleti positivi al Covid-19 accertati e guariti dovranno fare riferimento per gli accertamenti al Protocollo della FMSI ed osservare un periodo individuale di graduale ripresa nei successivi 15 gg prima di iniziare gradualmente gli allenamenti e sotto l’attento controllo del Medico di Medicina Generale. Il Medico potrà, a suo giudizio, ampliare test ed esami.

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In ottemperanza agli obblighi derivanti dalla normativa nazionale (D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali) e comunitaria (Regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR) e successive modifiche.